Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 經濟收入？（單選題）
Q3. 1．孩子姓名（填空題）
Q4. 2．孩子今天體溫（填空題）
Q5. 3．孩子目前身體狀況健康與否？(“是”請?zhí)?，“否”請?zhí)?)（填空題）
Q6. 4．家庭成員是否處于居家隔離期？(“是”請?zhí)?，“否”請?zhí)?)（填空題）
Q7. 如有隔離，請說明原因，并注明隔離期起止日期為xxxx.x.xx---xxxx.xx.xx (不用必答)（填空題）
Q8. 孩子今日居住地和昨天是否有變化？(“是”請?zhí)?，“否”請?zhí)?)（填空題）
Q9. 7．如有變化，請注明今日居住地址。(不用必答)（填空題）
Q10. 8．孩子爸爸的健康碼情況：（單選題）
A，紅碼
B.黃碼
C.綠碼
D.無
Q11. 9．孩子媽媽的健康碼情況：（單選題）
A，紅碼
B.黃碼
C.綠碼
D.無
Q12. 10．孩子的健康碼情況：（單選題）
A，紅碼
B.黃碼
C.綠碼
D.無
Q13. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）
