Q1. 你所在的地區(qū)屬于?(單選題)
Q2. 您的職業(yè):(單選題)
Q3. 您的姓名:(填空題)
Q4. 您的學(xué)號(hào)(20150601—20150641):(填空題)
Q5. 發(fā)生的時(shí)間?(填空題)
Q6. 下午體溫是否正常(單選題)
正常
異常
Q7. 有無(wú)咳嗽?(單選題)
無(wú)
有
Q8. 有無(wú)其他不適?(單選題)
無(wú)
有
Q9. 接觸的時(shí)間?(填空題)
Q10. 周?chē)巳海ê^(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)燒、干咳等癥狀或接觸過(guò)新冠病毒肺炎患者?(單選題)
無(wú)
有
Q11. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)地址?(填空題)
Q12. 家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者?(單選題)
無(wú)
有
Q13. 患者姓名、與申報(bào)人員關(guān)系及診治情況?(填空題)
Q14. 發(fā)生的時(shí)間?(填空題)
Q15. 是否與確診病例接觸?(單選題)
否
是
Q16. 上午體溫是否正常(單選題)
正常
異常
Q17. 是否已入學(xué)(單選題)
是
否
Q18. 您對(duì)我們有什么建議或意見(jiàn)?(填空題)