Q1. 您的年級(jí)?(單選題)
Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:(單選題)
Q3. 您家庭居住地是?(單選題)
Q4. 4月2日以來(lái),有無(wú)黑龍江省哈爾濱市、牡丹江、廣東省、青島、湖北省、武漢等地旅途經(jīng)歷(單選題)
有
無(wú)
Q5. 學(xué)校(填空題)
Q6. 姓名(填空題)
Q7. 身份證(填空題)
Q8. 近14天是否離薊(單選題)
是
否
Q9. 離薊時(shí)間(填空題)
Q10. 去往何地(填空題)
Q11. 到薊時(shí)間(填空題)
Q12. 返薊交通方式(填空題)
Q13. 乘坐公共交通的車次航班座位號(hào)(填空題)
Q14. 有無(wú)接觸確診病例(單選題)
有
無(wú)
Q15. 有無(wú)接觸疑似病例(單選題)
有
無(wú)
Q16. 有無(wú)接觸發(fā)燒病人(單選題)
有
無(wú)
Q17. 本人近14天有無(wú)發(fā)燒及呼吸道癥狀(單選題)
有
無(wú)
Q18. 本人近14天有無(wú)就診病史(單選題)
有
無(wú)
Q19. 當(dāng)日體溫情況(填空題)
Q20. 健康檢測(cè)日期(填空題)
Q21. 填表人(填空題)
Q22. 與被填表人關(guān)系(填空題)
Q23. 上述情況是否屬實(shí)(單選題)
是
否
Q24. 聯(lián)系電話(填空題)
Q25. 您的手機(jī)號(hào)(填空題)