Q1. 您的職位?(單選題)
Q2. 您的婚姻情況(單選題)
Q3. 您的文化程度是:(單選題)
Q4. 幼兒姓名:(填空題)
Q5. 今日體溫(填空題)
Q6. 幼兒身體狀況(單選題)
健康
存在感冒,發(fā)燒,咳嗽,胸悶等癥狀
Q7. 家庭成員身體狀態(tài)(單選題)
健康
存在發(fā)燒,感冒,咳嗽,胸悶等癥狀
Q8. 幼兒是否去過疫情防疫重點(diǎn)區(qū)域?是則寫明情況(單選題)
是
否
Q9. 家庭成員是否去過疫情防疫重點(diǎn)區(qū)域?是則寫明情況(單選題)
是
否
Q10. 幼兒最近14天是否接觸過疫情防疫重點(diǎn)地區(qū)高危人員?是則寫明情況(單選題)
是
否
Q11. 家庭最近14天成員是否接觸過疑似病例/確診病例?是則寫明情況(單選題)
是
否
Q12. 目前是否在昨天填報(bào)的城市?否請(qǐng)寫明城市及到達(dá)時(shí)間(單選題)
是
否
Q13. 目前所在城市(填空題)
Q14. 填寫人姓名,與幼兒關(guān)系(填空題)