Q1. 您的家居住地是？（單選題）

Q2. 您的學(xué)歷水平？（單選題）

Q3. 工作年限（單選題）

Q4. 填報(bào)日期（填空題）

Q5. 您的姓名：（填空題）

Q6. 是否接觸過(guò)疑似或確認(rèn)病人：（單選題）

• 是（接觸地點(diǎn)及日期）

• 否

Q7. 今日身體狀況： （正常/咳嗽/發(fā)燒/或其他癥狀）（填空題）

Q8. 今日體溫：（填空題）

Q9. 本月內(nèi)是否離開(kāi)過(guò)深圳（單選題）

• 未離開(kāi)過(guò)深圳

• 有離開(kāi)過(guò)深圳

Q10. 若本月內(nèi)有離開(kāi)深圳的經(jīng)歷，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)本月內(nèi)省內(nèi)、國(guó)內(nèi)行程：（多項(xiàng)填空題）

• 行程日期1

• 航班或動(dòng)車(chē)號(hào)1

• 住宿地址1

• 行程日期2

• 航班或動(dòng)車(chē)號(hào)2

• 住宿地址2

• 行程日期3

• 航班或動(dòng)車(chē)號(hào)3

• 住宿地址3

• 行程日期4

• 航班或動(dòng)車(chē)號(hào)4

• 住宿地址4

Q11. 病假反饋：（單選題）

• 有新冠癥狀，并就醫(yī)（填寫(xiě)就醫(yī)信息）

• 身體其他不適，并就醫(yī)（填寫(xiě)就醫(yī)信息）