Q1. 您所在的年級(jí)(單選題)
Q2. 您的最高學(xué)歷?(單選題)
Q3. 填寫(xiě)日期(填空題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 學(xué)號(hào)(填空題)
Q6. 今日身體不適癥狀(多選題)
發(fā)熱(37.3以上)
咳嗽
咽喉疼痛
頭痛
流鼻涕
無(wú)癥狀
其他
Q7. 目前所在地:(填空題)
Q8. 最近14天內(nèi),是否有接觸到新冠肺炎的確診或疑似患者?(單選題)
是(請(qǐng)簡(jiǎn)單描述)
否
Q9. 最近14天內(nèi),是否有接觸過(guò)來(lái)自湖北武漢地區(qū)的人員?(單選題)
是(請(qǐng)簡(jiǎn)單描述)
否
Q10. 最近14天內(nèi),是否有接觸過(guò)從國(guó)外回國(guó)人員?(單選題)
無(wú)
有,請(qǐng)具體說(shuō)明
Q11. 所在地(工作、生活場(chǎng)所)是否出現(xiàn)任何與疫情相關(guān)的、值得注意的情況?(單選題)
是(請(qǐng)簡(jiǎn)單描述)
否
Q12. 請(qǐng)您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)