Q1. 您的年級是（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 您家庭居住地是？（單選題）
Q4. 學校（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 身份證號（填空題）
Q7. 近14天是否離薊（填空題）
Q8. 離薊時間（填空題）
Q9. 去往何地（填空題）
Q10. 到薊時間（填空題）
Q11. 返薊交通方式（填空題）
Q12. 乘坐公共交通工具的車次、航班、座位號（填空題）
Q13. 有無接觸過確診病例（填空題）
Q14. 有無接觸過疑似病例（填空題）
Q15. 有無接觸過發(fā)熱病人（填空題）
Q16. 本人近14天內(nèi)有無發(fā)熱或呼吸道癥狀（填空題）
Q17. 本人近14天內(nèi)有無就診病史（填空題）
Q18. 學生本人及直系親屬的健康碼是否是綠碼（填空題）
Q19. 當時體溫情況（填空題）
Q20. 健康檢測日期（填空題）
Q21. 填報人（填空題）
Q22. 與被填報人關(guān)系（填空題）
Q23. 上述情況是否屬實（填空題）
Q24. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
Q25. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
