Q1. 文化程度（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 您家庭居住地是？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 幼兒體溫情況（腋下）（單選題）
正常（37.3℃以下）
異常（37.3℃及以上，請及時就近到發(fā)熱門診就診）
有咳嗽、乏力、發(fā)熱等癥狀（請及時就近到發(fā)熱門診就診）
Q6. 1月20日以來有無去過湖北或溫州，與湖北或溫州歸來的人接觸？（單選題）
否
是（及時去居住地社區(qū)登記，按要求進行醫(yī)學(xué)觀察）
Q7. 今天是否外出（單選題）
否
是（2月4日起，所有師生應(yīng)自我居家隔離，幼兒、老師必需外出須向班主任、園長報備）
Q8. 幼兒是否在南京？（單選題）
是
否
Q9. 幼兒是否在江蘇？（單選題）
是
否
Q10. 家長1體溫情況（單選題）
正常（37.3℃以下）
異常（37.3℃以上）
Q11. 家長2體溫情況（單選題）
正常（37.3℃以下）
異常（37.3℃以上）
Q12. 重點關(guān)注對象：還在重點疫區(qū)（湖北省各市區(qū)）（多選題）
還在重點疫區(qū)
不在
Q13. 有發(fā)熱，咳嗽，干咳，腹瀉等癥狀（多選題）
有
無
Q14. "幼兒及幼兒同住人員14天內(nèi) 有無接觸過境外歸來、武漢人員 如無填0，如有請?zhí)罹唧w信息"（填空題）
