Q1. 您家庭每月平均收入:（單選題）

Q2. 您目前的工作年限（單選題）

Q3. 請選擇日期：（填空題）

Q4. 幼兒姓名：（填空題）

Q5. 班級（統(tǒng)一填寫中一班）:（填空題）

Q6. 幼兒戶籍地：（填空題）

Q7. 幼兒本人是否去過疫情防控重點區(qū)域或接觸過湖北武漢人員（如“是”請寫明幼兒于何時所去的具體地點）（單選題）

• 是

• 否

Q8. 幼兒父親是否去過疫情防控重點區(qū)域或接觸過湖北武漢人員（如“是”請寫明幼兒父親的名字加于何時所去的具體地點）（單選題）

• 是

• 否

Q9. 幼兒母親是否去過疫情防控重點區(qū)域或接觸過湖北武漢人員（如“是”請寫明幼兒母親的名字加于何時所去的具體地點）（單選題）

• 是

• 否

Q10. 你與家人是否今天從湖北區(qū)域返回三水（單選題）

• 是

• 否

Q11. 幼兒目前所在地區(qū)（單選題）

• 三水區(qū)或佛山市內(nèi)

• 廣東省內(nèi)佛山市外

• 湖北省

• 廣東省、湖北省以外其他省市（請?zhí)顚懀?/p>

Q12. 其他家庭成員最近14日內(nèi)是否接觸過疫情防控重點地區(qū)高危人員或者從“湖北返回佛山”（單選題）

• 是（請?zhí)顚懕唤佑|的家庭成員名字及具體接觸的位置）

• 否

Q13. 幼兒的身體狀況（多選題）

• 健康

• 發(fā)熱（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）

• 咳嗽（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）

• 胸悶（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）

• 感冒（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）

Q14. 幼兒父親的身體狀況（多選題）

• 健康

• 發(fā)熱（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）

• 咳嗽（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）

• 胸悶（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）

• 感冒（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）

Q15. 幼兒母親的身體狀況（多選題）

• 健康

• 發(fā)熱（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）

• 咳嗽（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）

• 胸悶（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）

• 感冒（請寫明何時出現(xiàn)癥狀）

Q16. 其他家庭成員身體狀況（健康、發(fā)熱、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀，如有成員不適請?zhí)顚懶彰桶Y狀）（填空題）

Q17. 闡述一下從2020年1月10日至今，去過的地方有哪些？（請詳細填寫：省、市、區(qū))（填空題）

Q18. 以上信息無誤請家長登記姓名（填表人姓名）（填空題）

Q19. 其他備注（填空題）

Q20. 疫情防控，人人有責！加油（填空題）

Q21. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）