Q1. 經(jīng)濟(jì)收入？（單選題）
Q2. 你是大幾的學(xué)生：（單選題）
Q3. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q4. 序號(hào)（填空題）
Q5. 本人共同居住的家屬是否在國(guó)（境）外（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明目前所在地及預(yù)計(jì)返回時(shí)間）（單選題）
否
是
Q6. 您的地理位置：（填空題）
Q7. 本人是否接觸國(guó)（境）外返回人員（不是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明接觸人姓名及接觸時(shí)間）（單選題）
否
是
Q8. 本人共同居住的家屬是否接觸過國(guó)內(nèi)中風(fēng)險(xiǎn)（目前只有武漢市城區(qū)）或國(guó)（境）外返回人員（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明接觸人姓名及接觸時(shí)間）（單選題）
否
是
Q9. 本人是否在國(guó)（境）外（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明目前所在國(guó)家、地區(qū)及預(yù)計(jì)返回時(shí)間）（單選題）
否
是
Q10. 幼兒的姓名（填空題）
Q11. 本人當(dāng)天是否乘坐長(zhǎng)途公共交通工具:火車、飛機(jī)、輪船、長(zhǎng)途客車等（如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明起止地、航班號(hào)、列車車次車廂、輪船班次倉(cāng)號(hào)等信息）（單選題）
否
是
Q12. 當(dāng)天體溫是否正常（≥37.3℃為異常）（單選題）
正常
不正常
Q13. 當(dāng)天是否有其他疑似癥狀（如有，請(qǐng)標(biāo)注）（單選題）
無
有
Q14. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
