Q1. 您的性別:(單選題)
Q2. 您的年齡?(單選題)
Q3. 您所在的職位是:(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 您所在的班級(jí)(不寫(xiě)年級(jí),只寫(xiě)班級(jí)!例如:一班,填“1”)(填空題)
Q6. 您今日是否有外出?(單選題)
未外出
有外出,外出地點(diǎn)為
Q7. 您今日有無(wú)會(huì)客(是否接觸外省人員)(單選題)
有會(huì)客(非外?。?/p>
有會(huì)客(外?。?省份為:
無(wú)會(huì)客
Q8. 您是否有新型肺炎疑似癥狀(發(fā)熱、干咳、乏力等疑似癥狀)如果有,請(qǐng)具體填寫(xiě)(單選題)
無(wú)
有
Q9. 同住人員是否接觸外省市人員?(單選題)
無(wú)接觸
有接觸,該外省市人員的省市為
Q10. 同住人員有無(wú)發(fā)熱、干咳、乏力等疑似癥狀(單選題)
無(wú)
有,癥狀為
Q11. 同住人員是否外出?(單選題)
無(wú)
有,外出地點(diǎn)為
Q12. 同住人員外出時(shí)間為(月份和日期,例如,5月1日或5.1)(填空題)
Q13. 同住人員返回時(shí)間為(月份和日期,例如,5月1日或5.1)(填空題)