Q1. 您的家庭背景？（單選題）

Q2. 經(jīng)濟(jì)收入？（單選題）

Q3. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）

Q4. 幼兒姓名（填空題）

Q5. 幼兒體溫是否正常（如否，填上幼兒具體體溫）（單選題）

• 是

• 否

Q6. 今日幼兒活動(dòng)軌跡（外出時(shí)間段、事由）（填空題）

Q7. 今日家長活動(dòng)軌跡（外出時(shí)間段、事由）（填空題）

Q8. 家中是否有居家隔離者（有：具體原因+已隔離多久）（單選題）

• 無

• 有

Q9. 寒假期間有無接觸湖北旅居史的人（有：接觸時(shí)間）（單選題）

• 無

• 有

Q10. 寒假期間有無接觸過確診或疑似病例（有：接觸時(shí)間）（單選題）

• 無

• 有

Q11. 居住樓棟有無確診或疑似病例（有：小區(qū)名稱+樓棟號(hào)）（單選題）

• 無

• 有

Q12. 有無咳嗽，乏力，鼻塞，流涕，咽痛，腹瀉等癥狀（單選題）

• 無

• 有

Q13. 有無疾病史（特別是與肺相關(guān)的?。▎芜x題）

• 無

• 有

Q14. 是否有可疑暴露者（1.從武漢經(jīng)武漢或與確診病例同乘密閉交通工具的人員；2.暴露與患者可能接觸的且沒有有效消毒的物品、環(huán)境中的人員；3.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員調(diào)查后經(jīng)評(píng)估認(rèn)定的人員）（單選題）

• 無

• 有，請(qǐng)私聊老師

Q15. 是否有密切接觸者[1. 與病例共同居住、學(xué)習(xí)、工作，或其他有密切接觸的人員。2. 診療、護(hù)理、探視病例的醫(yī)護(hù)人員、家屬或其他與病例有類似近距離接觸的人員，3. 與病例乘坐同一交通工具并有近距離接觸人員，包括在交通工具上照料護(hù)理過病人的人員；4. 該病人的（家人、同事、朋友等）]（單選題）

• 無

• 有，請(qǐng)私聊老師

Q16. 是否近14天外省返渝，區(qū)外返萬居家觀察（有：起始時(shí)間+樓房號(hào)）（單選題）

• 無

• 有

Q17. 您的地理位置：（請(qǐng)打開手機(jī)位置設(shè)置）（填空題）