Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q2. 您月收入是多少？（單選題）
Q3. 有無咳嗽（多選題）
有
無
Q4. 體溫是否正常（單選題）
是
否
Q5. 幼兒姓名：（填空題）
Q6. 有無其它不適（多選題）
有
無
Q7. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者。（多選題）
有
無
Q8. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者。（多選題）
有
無
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者。（多選題）
有
無
Q10. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（多選題）
有
無
Q11. 是否與確診病例接觸（多選題）
是
否
Q12. 您的地理位置（填空題）
Q13. 聯(lián)系方式（填空題）
