Q1. 您所在的年級是？（單選題）
Q2. 您職業(yè)所屬行業(yè)？（單選題）
Q3. 請輸入您填報的日期：（填空題）
Q4. 您的健康狀況：（單選題）
健康
咳嗽、乏力、胸悶、發(fā)熱等
Q5. 您的今日體溫：（單選題）
正常（37.3°以下）
發(fā)熱（37.3°以上）
Q6. 3月30日后是否有旅居史：（單選題）
無旅居史
有旅居史
Q7. 3月30日后，外出返綏是否隔離14天以上？（單選題）
未外出
已經隔離14天以上
還未過隔離期
Q8. 外出返綏是否做核酸檢測，檢測結果如何？（單選題）
未外出
核酸檢測陰性
核酸檢測陽性
外出返綏，未檢測核酸
Q9. 與外來人員有無接觸？（單選題）
沒有與外來人員接觸
與湖北（除武漢）其他城市歸來人員有接觸
與武漢歸來人員有接觸
與境外歸來人員有接觸
Q10. 是否與確診病例或者疑似病例有過接觸？（單選題）
無接觸
有接觸
Q11. 您的生活軌跡7:00-11:30（多選題）
上網課
寫作業(yè)
預習
居家運動
休息
其他
Q12. 您的生活軌跡11:30-17:00（多選題）
上網課
寫作業(yè)
預習
居家運動
休息
其他
Q13. 您的生活軌跡17:00-21:00（多選題）
上網課
寫作業(yè)
預習
居家運動
休息
其他
Q14. 您的生活軌跡21:00-次日7:00（多選題）
上網課
寫作業(yè)
預習
居家運動
休息
其他
Q15. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
