Q1. 您的感情狀況(單選題)
Q2. 您家庭每個(gè)月的收入是否會(huì)透支?(單選題)
Q3. 請(qǐng)假學(xué)生班級(jí)(填空題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 起始日期(填空題)
Q6. 結(jié)束日期(填空題)
Q7. 請(qǐng)假原因(單選題)
病假
事假
Q8. 癥狀(多選題)
發(fā)熱
咳嗽
頭痛
咽痛
嘔吐
腹痛
腹瀉
紅眼
受傷
鼻子癢,干
呼吸困難,氣急
流涕
耳朵痛
有抽風(fēng)
嗓子啞,異物感
有喘鳴
打噴嚏
嗜睡或不易叫醒
鼻血
頭暈
其他
新型冠狀病毒肺炎相關(guān)癥狀
Q9. 疾病類型(單選題)
感冒
氣管炎,肺炎
水痘
風(fēng)疹
麻疹
腮腺炎
胃腸道疾病
牙科疾病和檢查
耳鼻喉疾病
泌尿系統(tǒng)疾病
神經(jīng)衰弱
意外傷害
結(jié)核
肝炎
不明原因疾病
手足口病
猩紅熱
新型冠狀病毒肺炎
其他
Q10. 就醫(yī)情況(單選題)
在家
門診
住院
Q11. 原因(單選題)
身體健康,處于居家或集中隔離期
滯留在疫情高發(fā)區(qū)或外地不能返校
家長(zhǎng)不愿意送學(xué)
其他情況
Q12. 時(shí)間(幾時(shí)幾分),地點(diǎn),出行方式,受傷部位,是否就醫(yī)。(填空題)
Q13. 對(duì)于我們這次的調(diào)查主題,您認(rèn)為還有什么不足?(填空題)