Q1. 您的年級(jí)：（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷（單選題）
Q3. 孩子今天是否離開溫州？（單選題）
是
否
Q4. 班級(jí)（填空題）
Q5. 體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q6. 有無咳嗽？（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適？（單選題）
有（請說明）
無
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q9. 請?zhí)顚懺敿?xì)地址？（第7題選有的家長請?zhí)顚懀ㄌ羁疹}）
Q10. 發(fā)生的時(shí)間？（第七題選有的家長請?zhí)顚懀ㄌ羁疹}）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有
無
Q12. 請描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況？（第十題選有的家長請?zhí)顚懀ㄌ羁疹}）
Q13. 發(fā)生的時(shí)間？（第十題選有的家長請?zhí)顚懀ㄌ羁疹}）
Q14. 是否與確診病例接觸？（單選題）
是
否
Q15. 接觸的時(shí)間？（第十三題選是的家長請?zhí)顚懀ㄌ羁疹}）
Q16. 您的姓名：（填空題）
Q17. 孩子今天所在地地址（××省××市××縣）（填空題）
Q18. 聯(lián)系方式（填空題）
