Q1. 請問您的性別是?(單選題)
Q2. 您的年齡(單選題)
Q3. 您的姓名:(填空題)
Q4. 請輸入您的手機(jī)號碼:(填空題)
Q5. 本人及家屬健康情況(多選題)
一切正常
感冒
發(fā)燒
咳嗽
其他不適
新型冠狀病毒肺炎疑似病例
新型冠狀病毒肺炎確診病歷
Q6. 今日是否離開福州六區(qū)或高新區(qū)(單選題)
是(請?zhí)顚懩康牡兀?/p>
否
Q7. 今日是否返榕(單選題)
是(請?zhí)顚懙介啪幼〉兀?/p>
否
Q8. 今日是否在學(xué)校(單選題)
是
否
Q9. 是否與入境人員親密接觸(單選題)
是
否
Q10. 您對我們的服務(wù)有什么意見和建議?(請您具體說明)(填空題)