Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的性別？（單選題）
Q3. 您目前的居住地？（單選題）
Q4. 品牌（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 近14天內(nèi)是否出重慶主城區(qū)（或主城區(qū)以外地區(qū)返回）（單選題）
是
否
Q7. 外出地點(diǎn)（或返回地點(diǎn)）（具體到門牌號(hào)）：（填空題）
Q8. 通知禁止出入時(shí)間：（填空題）
Q9. 返回時(shí)間：（填空題）
Q10. 近14天內(nèi)是否接觸涉鄂人員？（單選題）
是
否
Q11. 接觸時(shí)間：（填空題）
Q12. 近14天內(nèi)是否接觸冠肺病人或者疑似病人？（單選題）
是
否
Q13. 接觸時(shí)間：（填空題）
Q14. 近14天內(nèi)是否接觸過野生動(dòng)物？（單選題）
是
否
Q15. 接觸野生動(dòng)物時(shí)間：（填空題）
Q16. 近14天內(nèi)所居住樓棟是否因疫情被禁止人員出入？（單選題）
是
否
Q17. 出現(xiàn)癥狀時(shí)間：（填空題）
Q18. 近14天內(nèi)共同居住人員是否為隔離觀察對(duì)象？（單選題）
是
否
Q19. 被隔離觀察起始時(shí)間：（填空題）
Q20. 目前是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶、肌肉酸痛等癥狀？（單選題）
是
否
Q21. 外出時(shí)間：（填空題）
Q22. 當(dāng)日體溫：（單選題）
正常
不正常
Q23. 目前健康情況：（單選題）
良好
異常
