Q1. 您的家庭收入情況？（單選題）
Q2. 您家庭背景？（單選題）
Q3. 您現(xiàn)在的年紀(jì)是（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 監(jiān)護(hù)人手機(jī)號(hào)碼（填空題）
Q7. 班級(jí)（單選題）
小小一班
小小二班
Q8. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q9. 有無(wú)其他不適（單選題）
有
無(wú)
Q10. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無(wú)
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無(wú)
Q12. 是否與確診病例接觸（單選題）
有
無(wú)
Q13. 您的地理位置：（填空題）
