Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 填表日期：（填空題）
Q4. 您的身份（單選題）
學生
教職員工
食堂供貨人員
Q5. 家庭信息：（多項填空題）
家長姓名
聯(lián)系電話：
家庭人數(shù)：
Q6. 教職工信息：（多項填空題）
姓名
聯(lián)系電話：
家庭人數(shù)：
Q7. 學生信息：（多項填空題）
姓名：
年級：
班級：
學號：
Q8. 學生今日體溫【℃】（填空題）
Q9. 教職工今日體溫 【℃】（填空題）
Q10. 近14天內，幼兒或家庭成員身體有無不適情況？（單選題）
無
有
Q11. 若有，請詳細說明身體不適時間、癥狀及就醫(yī)情況：（填空題）
Q12. 今日，幼兒或家庭成員有無外出？（單選題）
無
有外出，且出了南通市
有外出，但沒出南通大市
Q13. 若有，請詳細說明今天行蹤：（填空題）
Q14. 近十四天內，家庭成員有無出境情況或與境外人員接觸史？（單選題）
有
無
Q15. 若有，請說明詳細情況（填空題）
Q16. 有無出入中高風險地區(qū)，或與中高風險地區(qū)的外來人員接觸？（單選題）
無
有
Q17. 若有，請詳細說明（填空題）
Q18. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
