Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 您的姓名和序號（例如1號張三）（填空題）
Q4. 籍貫（填空題）
Q5. 今日所在地：xx省xx市xx縣（區(qū)）（填空題）
Q6. 詳細(xì)地址：（填空題）
Q7. 本人健康情況：（單選題）
正常
異常
Q8. 是否就診：（單選題）
是
否
Q9. 家庭成員健康情況：（單選題）
正常
異常
Q10. 近14日本人是否離開福建?。▎芜x題）
是
否
Q11. 離開福建前往何地？（填空題）
Q12. 近14日本人接觸史：（單選題）
近期與新型肺炎確診病例、疑似病例或已發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者有接觸史
近期與來自境外（含港澳臺）人員有接觸史
近期與回國未滿14天隔離期的人員有接觸史
無以上情況
Q13. 本人“八閩健康碼”是否為橙碼（即非綠碼）（單選題）
是
否
Q14. 聯(lián)系電話（填空題）
