Q1. 你所在的年級(jí)？（單選題）

Q2. 您家庭平均年收入:（單選題）

Q3. 您目前的居住地？（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 您目前的所在地（單選題）

• 在深在校

• 在深不在校

• 湖北

• 其他

Q6. 在校學(xué)生請?zhí)顚懀后w溫、今日是否出校、是否已返回寢室（多選題）

• 體溫

• 今日是否出校

• 目前是否已回到寢室

Q7. 您個(gè)人或一起居住的家屬或密切接觸的人員今日是否有發(fā)熱（體溫大于37.3攝氏度）、乏力、咳嗽、呼吸不暢、腹瀉、咽痛、頭痛、流涕、或咳痰等不適癥狀？（單選題）

• 有

• 無不適癥狀

Q8. 以下信息與昨天相比是否有變動(dòng)（年級(jí)、手機(jī)號(hào)、導(dǎo)師、今天是否做過核酸檢測、是否正在進(jìn)行居家或醫(yī)學(xué)隔離、近15日是否去過/經(jīng)停/駐留/換乘武漢、湖北境內(nèi)其他地區(qū)、溫州或國外疫情高發(fā)地區(qū)、近15天是否接觸過疑似、確診病例或者無癥狀患者)（單選題）

• 有變化

• 無變化

Q9. 請輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）

Q10. 您的導(dǎo)師（填空題）

Q11. 您今天是否做過核酸檢測（單選題）

• 是（請注明核酸檢測采樣機(jī)構(gòu)、采樣日期、采樣編號(hào)及檢測結(jié)果，并將檢測結(jié)果盡快截圖或拍照私信發(fā)給輔導(dǎo)員老師）

• 否

Q12. 您或一起居住的家屬或密切接觸人員是否正在進(jìn)行隔離（單選題）

• 是，居家隔離觀察

• 是，醫(yī)院隔離觀察(請注明隔離人員信息及隔離醫(yī)院名稱）

• 否

Q13. 近15日是否去過/經(jīng)停/駐留/換乘武漢、湖北境內(nèi)其他地區(qū)、溫州或國外疫情高發(fā)地區(qū)？（單選題）

• 是，請?jiān)敿?xì)說明情況（時(shí)間、航班/車次)

• 否

Q14. 近15日內(nèi)您是否接觸過疑似、確診病例或無癥狀患者？（單選題）

• 是，請?jiān)敿?xì)說明（接觸人員姓名、時(shí)間、地點(diǎn)、目前狀態(tài)）

• 否

Q15. 您今日是否有出行計(jì)劃（請至少提前3天聯(lián)系輔導(dǎo)員私信報(bào)備出行計(jì)劃）（多選題）

• 交通方式及航班/車次

• 出發(fā)時(shí)間

• 出發(fā)地

• 目的地

• 到達(dá)時(shí)間

• 出行原因

• 無出行計(jì)劃