Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)
Q2. 您的年齡:(單選題)
Q3. 日期(填空題)
Q4. 科室(具體到學(xué)組)(填空題)
Q5. 登記號(hào)(填空題)
Q6. 姓名(14歲以下填寫(xiě)家長(zhǎng)姓名)(填空題)
Q7. 單位(填空題)
Q8. 身份證號(hào)(填空題)
Q9. 家庭住址(填空題)
Q10. 診斷(填空題)
Q11. 發(fā)病日期(填空題)
Q12. 診斷日期(填空題)
Q13. 入院日期(填空題)
Q14. 核酸結(jié)果(填空題)
Q15. 抗原結(jié)果(填空題)
Q16. 臨床報(bào)告醫(yī)生(填空題)
Q17. 備注(選填)(填空題)
Q18. 聯(lián)系電話(填空題)
Q19. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式(填空題)