Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您家庭平均每月經(jīng)濟收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q3. 經(jīng)濟收入？（單選題）
Q4. 村莊名稱（行政村村名、村組）：（填空題）
Q5. 您的文化程度（單選題）
未上過學(xué)
小學(xué)
初中
高中或中專
大?；?qū)？埔陨?/p>
Q6. 您家是否有參與過種、養(yǎng)殖專業(yè)合作社（單選題）
是
否
Q7. 您是否愿意將家閑置土地流轉(zhuǎn)（多選題）
愿意
不愿意
不知道
Q8. 參加的合作社類型（單選題）
種植業(yè)
養(yǎng)殖業(yè)
工業(yè)（包括加工業(yè)、工業(yè)園區(qū)、光伏產(chǎn)業(yè)等）
旅游業(yè)
企業(yè)食堂
勞務(wù)輸出
其他
Q9. 您覺得本村村容村貌整治提升中最需要解決哪些問題（單選題）
拆除臨時搭建的建筑
拆除危房
理順雜亂無序的道路結(jié)構(gòu)，增建道路、拓寬寬度
增建停車場
改善村莊綠化環(huán)境
垃圾處理問題
污水處理問題
其他
Q10. 您認為本村以后的積極發(fā)展重點是（多選題）
農(nóng)產(chǎn)品種植和養(yǎng)殖
農(nóng)產(chǎn)品加工和出口
鄉(xiāng)村旅游、民宿等
工業(yè)
農(nóng)村電商
其他
Q11. 您家一共多少人，常年居住多少人（填空題）
Q12. 您家是否有外出務(wù)工人員（單選題）
是
否
Q13. 外出務(wù)工人員的主要工作地點（單選題）
本鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣城或工業(yè)園區(qū)
市區(qū)
本省其他城市
外省其他城市
Q14. 您的房屋修建年份（單選題）
80年代及以前
1990-2000年
2001-2010年
2011年-2020年
2021年以后
Q15. 您家房屋的建筑結(jié)構(gòu)（單選題）
土坯房
磚瓦結(jié)構(gòu)
磚混結(jié)構(gòu)
其他結(jié)構(gòu)
Q16. 您希望建設(shè)到什么地方（單選題）
原地重建
規(guī)劃新址
不確定
其他
Q17. 您的認為村里面及周邊道路存在哪些問題（單選題）
道路坑坑洼洼，雨水經(jīng)常積水土路多
缺少柏油路、水泥路等路面太窄 □車多人多路燈少、光線暗、有地方?jīng)]有路燈
其他
Q18. 您家孩子目前或之前就讀的幼兒園（單選題）
鄰村幼兒園
本村幼兒園
本鄉(xiāng)鎮(zhèn)幼兒園
縣區(qū)幼兒園
其他
Q19. 您家孩子目前或之前就讀的小學(xué)（單選題）
本村內(nèi)小學(xué)
鄰近村莊小學(xué)
本鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心小學(xué)
縣(區(qū)）小學(xué)市區(qū)小區(qū)
隨父母到外地就讀
其他
Q20. 您平時的就醫(yī)地點是（單選題）
本村衛(wèi)生室
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室
縣級醫(yī)院
市級醫(yī)院
Q21. 您對現(xiàn)有村衛(wèi)生室就醫(yī)環(huán)境是否滿意（單選題）
是
否
Q22. 您對現(xiàn)有村衛(wèi)生室就醫(yī)環(huán)境不滿意的原因（單選題）
醫(yī)療藥品不全，設(shè)備落后
醫(yī)療人員水平低、就醫(yī)環(huán)境衛(wèi)生差
其他
Q23. 您和您的家庭希望以下哪種方式增加家庭收入（多選題）
改變種植方式（發(fā)展高效農(nóng)業(yè)）
外出務(wù)工
貸款創(chuàng)業(yè)
旅游服務(wù)業(yè)
其他
Q24. 您覺得本村的環(huán)境怎么樣（單選題）
很好
一般
污染
嚴重污染
Q25. 您認為村內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生存在哪些問題（多選題）
醫(yī)療藥品不全，設(shè)備落后
醫(yī)療人員水平低、就醫(yī)環(huán)境衛(wèi)生差
其他
Q26. 您覺得本村村容村貌整治提升中最需要解決哪些問題（多選題）
道路不干凈、無人清掃
亂倒垃圾、垃圾清理不及時
亂排污水污物
牲畜隨地大小便
柴草亂堆亂放
沒有以上問題
Q27. 您目前最關(guān)心的問題是（單選題）
家庭收入
住房建設(shè)
子女教育
醫(yī)療醫(yī)保
村莊基礎(chǔ)設(shè)施
村莊環(huán)境村莊服務(wù)設(shè)施
其他
Q28. 您覺得村內(nèi)目前亟需完善的基礎(chǔ)設(shè)施有（多選題）
村莊道路
自來水電網(wǎng)
改造燃氣
污水收集和處理設(shè)施
垃圾收集和處理設(shè)施
網(wǎng)絡(luò)通訊設(shè)施
其他
Q29. 您覺得村內(nèi)目前亟需完善的公共服務(wù)設(shè)施有（單選題）
衛(wèi)生所
學(xué)校
養(yǎng)老院
文化活動室
村民書屋
村史館
商店
便民超市
活動健身廣場
戲臺等娛樂設(shè)施
其他
Q30. 您對本次村莊規(guī)劃有些意見和建議（填空題）
