Q1. 您目前的婚姻狀況（單選題）

Q2. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）

Q3. 請(qǐng)問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）

Q4. 學(xué)生姓名（填空題）

Q5. 學(xué)生今日體溫（填空題）

Q6. 學(xué)生身體是否不適（單選題）

• 是，注明癥狀如：頭痛、咽痛、腹痛、腹瀉、嘔吐等

• 否

Q7. 學(xué)生明日是否出京（單選題）

• 是，注明具體行程

• 否

Q8. 當(dāng)日同住家人是否健康（單選題）

• 是

• 否，注明情況：如咳嗽、發(fā)燒37.5等

Q9. 當(dāng)日同住家人是否離京或返京（單選題）

• 是，注明行程：如6.1河北保定-北京，高鐵，G6

• 否

Q10. 當(dāng)日是否接觸過京外或境外人員（單選題）

• 是，注明情況

• 否

Q11. 所住小區(qū)是否有疑似或確診病例（單選題）

• 是，微信私信說明情況

• 否

Q12. 學(xué)生本人是否疑似或確證病例（單選題）

• 是

• 否

Q13. 學(xué)生親屬是否疑似或確證病例（單選題）

• 是，與學(xué)生關(guān)系及同住情況

• 否

Q14. 所住小區(qū)封閉情況（單選題）

• 已經(jīng)封閉

• 今日新增封閉

• 今日解除封閉

• 未封閉