Q1. 您的年級(jí)？（單選題）

Q2. 您職業(yè)所屬行業(yè)？（單選題）

Q3. 您家庭平均年收入:（單選題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 班級(jí)（單選題）

• 17電商

• 18電商1班

• 18電商2班

• 18會(huì)計(jì)

• 19電商2班

• 19會(huì)計(jì)

Q6. 體溫是否正常（單選題）

• 正常

• 異常（請(qǐng)說明）

Q7. 有無(wú)咳嗽（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q8. 有無(wú)其他不適 (有無(wú)腹瀉、乏力等新冠病毒肺炎常見癥狀)（單選題）

• 有（請(qǐng)說明）

• 無(wú)

Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q10. 請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址：（填空題）

Q11. 發(fā)生時(shí)間：（填空題）

Q12. ?家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q13. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）

Q14. 發(fā)生時(shí)間（填空題）

Q15. 該患者是否與確診病例或疑似病例接觸（單選題）

• 是

• 否

Q16. 接觸的時(shí)間（填空題）

Q17. 您的地理位置：（填空題）

Q18. 相較前一天位置是否發(fā)生變化（單選題）

• 是

• 否

Q19. 明日安排（單選題）

• 宅家

• 出門（請(qǐng)備注時(shí)間、地點(diǎn)）

Q20. 健康碼領(lǐng)取顏色（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

• 未領(lǐng)取健康碼（原因）

Q21. 漏報(bào)造成嚴(yán)重后果者，將根據(jù)《溫州大學(xué)疫情防控期間全體師生紀(jì)律要求和處分處理規(guī)定》處理，嚴(yán)重者將追究法律責(zé)任。秉持對(duì)本人及他人身體健康和生命安全高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，在此承諾以上信息屬實(shí)?。▎芜x題）

• 承諾信息屬實(shí)

• 以上信息有誤