Q1. 您的年齡?(單選題)
Q2. 姓名(填空題)
Q3. 班級(jí)(填空題)
Q4. 上午體溫是否正常(單選題)
正常
其它
Q5. 下午體溫是否正常(單選題)
正常
其它
Q6. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)其他不適(單選題)
有
無(wú)
Q8. 周?chē)巳褐?含居住小區(qū))2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺 炎患者?(單選題)
有
無(wú)
Q9. 如有請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址(若沒(méi)有填寫(xiě)“無(wú)”)(填空題)
Q10. 發(fā)生時(shí)間(若沒(méi)有填“無(wú)”)(填空題)
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
有
無(wú)
Q12. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(若沒(méi)有填“無(wú)”)(填空題)
Q13. 發(fā)生時(shí)間(若沒(méi)有填“無(wú)”)(填空題)
Q14. 是否與確診病例接觸(單選題)
是
否
Q15. 接觸的時(shí)間(若沒(méi)有填“無(wú)”)(填空題)
Q16. 近期是否與境外人員接觸(單選題)
有
無(wú)
Q17. 您對(duì)我們的服務(wù)有什么意見(jiàn)和建議?(請(qǐng)您具體說(shuō)明)(填空題)
Q18. 請(qǐng)留下您的手機(jī),方便我們跟您取得聯(lián)系(填空題)