Q1. 您年級(jí)是?(單選題)
Q2. 性別(單選題)
Q3. 學(xué)生姓名:(填空題)
Q4. 所在的班級(jí)是(單選題)
1班
2班
Q5. 手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q6. 你今天的身體狀況(多選題)
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他
Q7. 所填情況是否與昨天一樣(單選題)
是(以下可以省略不填 )
否(補(bǔ)填更改的地方 )
Q8. 今天居住的地址在(詳細(xì)到門(mén)牌號(hào))(填空題)
Q9. 你今天的體溫(填空題)
Q10. 今天居住所在地的居委會(huì)(填空題)
Q11. 同居人信息(多項(xiàng)填空題)
1.姓名
1.性別
1.與本人關(guān)系
1.身體情況
2.姓名
2.性別
2.與本人關(guān)系
2.身體情況
3..姓名
3.性別
3.與本人關(guān)系
3.身體情況
Q12. 是否有接觸史 (指未到湖北、溫州,但與來(lái)自湖北、溫州的人員有密切接觸)(單選題)
是
否
Q13. 寒暑假間有無(wú)外出(指離開(kāi)佛山)(單選題)
有
無(wú)
Q14. 目前的所在地是(單選題)
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi) 非佛山的其他城市
國(guó)內(nèi)其他省 (含港澳臺(tái) )
國(guó)外
Q15. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史 (指居家隔離或集中隔離,其他自我隔離的不用填選填)(單選題)
是
否
Q16. 您對(duì)我們有什么建議或意見(jiàn)?(填空題)