Q1. 您目前的年級(jí)是?(單選題)
Q2. 您的月收入是?(單選題)
Q3. 是否與確診病例接觸(單選題)
是
否
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 體溫是否正常(單選題)
正常
異常
Q6. 班級(jí)(填空題)
Q7. 有無(wú)其他不適(單選題)
有(請(qǐng)說(shuō)明)
無(wú)
Q8. 周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無(wú)
Q9. 請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址(填空題)
Q10. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
有
無(wú)
Q12. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(填空題)
Q13. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q14. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q15. 接觸的時(shí)間(填空題)
Q16. 請(qǐng)寫(xiě)出您的意見(jiàn)與建議(填空題)