Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:(單選題)
Q2. 你現(xiàn)在處于哪個(gè)年齡段?(單選題)
Q3. 班別(填空題)
Q4. 學(xué)生姓名(填空題)
Q5. 學(xué)生現(xiàn)在何處(市內(nèi)填寫(xiě)到鎮(zhèn),市外填寫(xiě)到省、市、縣、鎮(zhèn)。)(填空題)
Q6. 學(xué)生或家庭成員寒假期間是否接觸過(guò)有來(lái)自湖北的親戚朋友?(多選題)
是
否
Q7. 學(xué)生或家庭成員寒假是否曾前往湖北?(多選題)
是
否
Q8. 學(xué)生或家庭成員是否有病例接觸史?(多選題)
是
否
Q9. 學(xué)生或家庭成員是否發(fā)熱?(超過(guò)37.3°C)為發(fā)熱(多選題)
是
否
Q10. 學(xué)生家庭成員是否咳嗽?(多選題)
是
否
Q11. 學(xué)生或家庭成員是否氣喘?(多選題)
是
否
Q12. 學(xué)生或家庭成員是否乏力?(多選題)
是
否
Q13. 學(xué)生或家庭成員是否看醫(yī)生?(多選題)
是
否
Q14. 填報(bào)人姓名(填空題)
Q15. 填報(bào)人與學(xué)生關(guān)系(填空題)
Q16. 籍貫(填空題)
Q17. 共同居住家庭成員人數(shù)(填空題)
Q18. 您的聯(lián)系方式?(qq,微信或手機(jī)號(hào)碼)(填空題)