Q1. 請問您的性別（單選題）

Q2. 您的年級？（單選題）

Q3. 職工健康碼是（單選題）

• 綠碼

• 黃碼

• 紅碼

Q4. 職工身份證號碼（填空題）

Q5. 職工崗位（單選題）

• 在編人員

• 聘用人員

Q6. 是否在返校前主動向?qū)W校如實報告了所有行程，無隱瞞，無漏報。（單選題）

• 是

• 否

Q7. 是否離開過武漢（單選題）

• 是

• 否

Q8. 職工在2020年1月離開武漢至返回武漢期間所到的哪些城市（填空題）

Q9. 疫情期前后職工在外地居住時間（從 年 月 日到年 月 日 ）? ?（參考格式：20200120--20200409）（填空題）

Q10. 職工返回武漢交通方式（多選題）

• 飛機

• 火車

• 輪船

• 汽車

• 自駕

• 其他

Q11. 職工返漢時間（填空題）

Q12. 職工現(xiàn)住址（具體到省市區(qū)鄉(xiāng)門牌號碼）（填空題）

Q13. 職工其他聯(lián)系電話（家屬）（填空題）

Q14. 返校前14天內(nèi)身體是否健康（單選題）

• 是

• 否

Q15. 職工本人及家人近期有無接觸過新冠肺炎感染病者或疑似感染者。（單選題）

• 有

• 無

Q16. 近期有無出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥37.3度）乏力和干咳等癥狀。（單選題）

• 有

• 無

Q17. 是否能做到服從學(xué)校防控工作要求， 積極學(xué)習(xí)病毒傳播方式、危害及癥狀、 尊重科學(xué)、聽官宣、不信謠傳謠。（單選題）

• 是

• 否

Q18. 職工上下班交通方式（多選題）

• 步行

• 自行車

• 電動車、摩托車

• 自駕小車

• 合坐小車

• 武漢公交

• 武漢地鐵

• 其他

Q19. 是否有直系親屬（配偶、父母、子女）在境外（單選題）

• 是

• 否

Q20. 職工姓名（填空題）

Q21. 職工單位與家距離？（單選題）

• 500米左右

• 1000米左右

• 2000米左右

• 3000米左右

• 3000米以外

Q22. 是否承諾以上內(nèi)容真實有效，無隱瞞、謊報，并自愿承擔(dān)一切責(zé)任。（單選題）

• 是

• 否

Q23. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）