Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 您所受教育程度是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（填寫體溫）
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適（單選題）
有（填寫不適的情況）
無
Q8. 14天內(nèi)，您是否有以下情況（多選題）（多選題）
到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？
曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者
周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（如果有請?zhí)顚懺敿毜刂芳叭掌冢?/p>
以上情況都沒有
Q9. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有（填寫患者姓名、關(guān)系、診治情況）
無
Q10. 本人或家人是否與確診病人接觸（單選題）
是（家里具體誰有接觸、什么時間接觸
否
Q11. 你屬于以下哪種隔離對象（單選題）
1.在溫集中隔離（至指定地點集中隔離并進行醫(yī)學(xué)觀察）
2.在溫居家醫(yī)學(xué)觀察（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測體溫）
以上都不是
Q12. 自2020年2月1日起，一直在溫州（單選題）
是（一直在溫州）
是（14內(nèi)外地回溫）
不在溫州，沒決定回溫日期或方式
不在溫州，已確定回溫日期和方式（請最少提前3日填寫）
Q13. 晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（填寫體溫）
Q14. 健康碼顏色請做選擇（單選題）
綠色
黃色
紅色
