Q1. 您的家庭收入為？（單選題）

Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）

Q3. 您每月的收入水平？（單選題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 較昨日，是否有變化（單選題）

• 是

• 否

Q6. 目前健康狀況（單選題）

• 健康

• 有發(fā)燒、咳嗽癥狀

• 其他

Q7. 交通方式（單選題）

• 飛機(jī)

• 火車

• 自駕

• 地鐵

• 客車

• 公交

• 出租車

• 輪船

Q8. 目前所住地點(diǎn)（單選題）

• 無錫家中

• 尚在外地

Q9. 是否在自我隔離14天中?（單選題）

• 無需隔離

• 目前居家隔離中

• 目前其他地方隔離中

• 已解除隔離

Q10. 是否從其他城市返回（單選題）

• 從其他城市返回

• 一直在工作地，無需返程

Q11. 返程的交通工具中是否出現(xiàn)確診的新型肺炎患者（單選題）

• 是

• 否

Q12. 返程統(tǒng)計(jì)返程出發(fā)地（填空題）

Q13. 返程日期（填空題）

Q14. 目前所在城市（填空題）

Q15. 航班/車次（填空題）

Q16. 自2020年1月1日起，是否在湖北停留或路過，或接觸過來自湖北的人員（單選題）

• 否

• 在湖北停留或路過

• 接觸過來自湖北的人

Q17. 上一題如是，請?jiān)敿?xì)說明（填空題）

Q18. 自2020年2月1日起，是否在在六?。ê稀⒑幽?、廣州、浙江、安徽、江西）停留或路過，或接觸過來自六省的人員（單選題）

• 否

• 在六省停留或路過

• 接觸過來自六省的人

Q19. 上一題如是，請?jiān)敿?xì)說明（填空題）

Q20. 自2020年2月1日起，是否其他外省或國外（除湖北和上述六?。┩Ａ艋蚵愤^，或接觸過來自其他外地的人員（單選題）

• 否

• 在其他外地停留或路過

• 接觸過來自其他外地的人

Q21. 上一題如是，請?jiān)敿?xì)說明（填空題）

Q22. 自2020年2月1日起，是否在江蘇省內(nèi)或其他外市（除無錫、江陰和宜興）停留或路過，或接觸過來自其他省內(nèi)外地的人員（單選題）

• 否

• 在其他外地停留或路過

• 接觸過來自其他外地的人

Q23. 上一題如是，請?jiān)敿?xì)說明（填空題）

Q24. 是否接觸過疑似或確診的新型肺炎患者（單選題）

• 否

• 是

Q25. 上一題如是，請?jiān)敿?xì)說明（填空題）

Q26. 其他情況（填空題）