Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 您目前的居住地？（單選題）

Q3. 學(xué)生姓名（填空題）

Q4. 學(xué)生出生日期（*年*月*日）（填空題）

Q5. 學(xué)生就讀班級(jí)（單選題）

• 左一飛周五18：00-20：30啟航班

• 左一飛周六12：00-14：30敏學(xué)班

• 左一飛周六14：50-17：20勤學(xué)班

• 左一飛周日8：30-11：00敏學(xué)班

• 左一飛周日12：00-14：30敏學(xué)班

• 左一飛周日14：50-17：20敏學(xué)班

• 左一飛周日18：00-20：30勤學(xué)班

Q6. 家長(zhǎng)姓名（填空題）

Q7. 家長(zhǎng)身份證號(hào)（填空題）

Q8. 家庭住址（*區(qū)*街道*社區(qū)）（填空題）

Q9. 學(xué)員現(xiàn)就讀公立（民辦）學(xué)校（填空題）

Q10. 目前學(xué)生及家人是否為新冠狀肺炎確診病人或疑似病人？（單選題）

• 是

• 否

Q11. 學(xué)生及家人是否曾被要求隔離醫(yī)學(xué)觀察（或居家觀察），如是，請(qǐng)聯(lián)系教師提供解除隔離觀察證明（單選題）

• 是

• 否

Q12. 學(xué)生返校（參加培訓(xùn)）前14天是否出國(guó)或出境（單選題）

• 是

• 否

Q13. 返校（參加培訓(xùn)）前14天是否到過(guò)國(guó)內(nèi)重點(diǎn)疫區(qū)（單選題）

• 是

• 否

Q14. 學(xué)生最近14天是否接觸過(guò)來(lái)自重點(diǎn)疫區(qū)或其他由本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者（單選題）

• 是

• 否

Q15. 家人有無(wú)發(fā)熱干咳等癥狀？（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q16. 您是否希望學(xué)而思回到線下上課（單選題）

• 是

• 否

Q17. 聯(lián)系電話（填空題）