Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 戶籍所在地（省+市，如廣東東莞）（填空題）
Q6. 學(xué)生假期是否離開過東莞（單選題）
離莞未返
離莞已返
未離莞
Q7. 學(xué)生當(dāng)前身體情況（單選題）
健康，無癥狀
發(fā)熱，37.3度以上
咳嗽
氣促
乏力
其他
Q8. 學(xué)生目前是否在東莞（單選題）
是
否
Q9. 4月20日起，學(xué)生是否到達(dá)或途徑疫情重點(diǎn)防控地區(qū)（湖北?。浚▎芜x題）
是
否
Q10. 4月20日起，是否接觸過“近14天出入過疫情重點(diǎn)防控地區(qū)（指湖北?。钡娜藛T？（單選題）
是
否
Q11. 4月20日起，您是否有接觸過疑似病例/確診病例？（單選題）
是
否
Q12. 4月20日起，您是否到達(dá)境外或接觸過境外回國的人員？（單選題）
是
否
Q13. 請留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
