Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 家庭背景是？（單選題）
Q3. 孩子姓名：（填空題）
Q4. 出生年月：（填空題）
Q5. 請輸入家長的手機號碼：（填空題）
Q6. 現(xiàn)在是否在家、在渝（如否請?zhí)顚懛祷貢r間）（單選題）
是
否
Q7. 近14天是否途徑湖北境內(nèi)（如經(jīng)過，具體到時間、城市）（單選題）
是
否
Q8. 是否與湖北旅居史來渝人員接觸、接觸日期（單選題）
是
否
Q9. 是否與新增確診或疑似病例有接觸、接觸日期（單選題）
是
否
Q10. 所住小區(qū)有無確診或疑似病例（單選題）
有
無
Q11. 是否外出（境外、湖北）（單選題）
是
否
Q12. 孩子體溫是否正常（單選題）
是
否
Q13. 有無咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀（單選題）
有
無
Q14. 有無疾病史（包括是否骨折過、先天性疾病等）如有請具體填寫（單選題）
有
無
Q15. 請您留下您的手機號（填空題）
