Q1. 您的職位：（單選題）
Q2. 您家庭月收入是多少？（單選題）
Q3. 請選擇您的職業(yè)群體？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）
是
否
Q6. 接觸患者后有無進行核酸檢測（單選題）
有
無
Q7. 曾接觸入境人員？（單選題）
是
否
Q8. 接觸入境人員后有無進行核酸檢測（單選題）
有
無
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
是
否
Q10. 如是，請說明填寫小區(qū)詳細地址：（填空題）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
是
否
Q12. 請?zhí)顚懠胰?、同住人與幼兒的關(guān)系； 有無去醫(yī)院或診所就診。若有，請再填寫醫(yī)院信息（填空題）
Q13. 幼兒早體溫（體溫正常填寫“正?！?。有異常請?zhí)疃葦?shù)，并注明有無去醫(yī)院或診所就診，以及診治結(jié)果）（填空題）
Q14. 幼兒晚體溫（體溫正常填寫“正?！?。有異常請?zhí)疃葦?shù)，并注明有無去醫(yī)院或診所就診，以及診治結(jié)果）（填空題）
Q15. 幼兒有無咳嗽（單選題）
有
無
Q16. 因上題選擇“有”咳嗽，請問有無去醫(yī)院或診所就診？若有，請?zhí)顚戓t(yī)院信息以及診治結(jié)果（填空題）
Q17. 幼兒有無其他不適（沒有填“無”，若有請詳細填寫）（填空題）
Q18. 幼兒的地理位置:若定位有誤，請在最后備注當(dāng)前所在省 市 縣（填空題）
Q19. 若定位有誤，請備注當(dāng)前所在省 市 縣；沒有跨越縣級偏差此題可不作答（填空題）
