Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 年齡：（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 家庭地址（填空題）
Q5. 申報人仍在疫情防控重點地區(qū)或高風(fēng)險地區(qū)（含境內(nèi)外）（多選題）
是
否
Q6. 申報人近14天有國外旅居史，未按照有關(guān)規(guī)定落實防控措施（多選題）
是
否
Q7. 部門（填空題）
Q8. 申報人近14天內(nèi)從湖北省返深，未持有湖北省健康綠碼或健康證明，未完成規(guī)定隔離期限。（多選題）
是
否
Q9. 申報人近14天內(nèi)接觸過疫情高風(fēng)險人員或確診人員。（多選題）
是
否
Q10. 申報人正在實施集中或居家隔離醫(yī)學(xué)觀察。（多選題）
是
否
Q11. 申報人有發(fā)熱、干咳、氣促等呼吸道癥狀。（多選題）
是
否
Q12. 申報人為新冠肺炎病例、疑是病例或無癥狀感染者，正接受治療或醫(yī)學(xué)觀察。（多選題）
是
否
Q13. 申報人共同生活的家庭成員近14天內(nèi)到過疫情防控重點地區(qū)（含境內(nèi)外），或有國外旅居史，未按照有關(guān)規(guī)定落實防控措施。（多選題）
是
否
Q14. 申報人共同生活的家庭成員有發(fā)熱、干咳、氣促等癥狀，且未排除新冠肺炎。（多選題）
是
否
Q15. 申報人承諾：以上信息均如實填寫，如有隱瞞，愿意承擔(dān)一切后果，特此承諾！申報人：（填空題）
Q16. 填報日期：（填空題）
Q17. 您的手機號（填空題）
