Q1. 您目前的年級是？（單選題）
Q2. 您本身的學歷是？（單選題）
Q3. 家長姓名：（填空題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 幼兒今日體溫：（填空題）
Q6. 幼兒當前所在地？（填空題）
Q7. 今日是否返呼？？（填空題）
Q8. 返呼時的交通方式（多選題）
飛機
火車
大巴
自駕
無外出
Q9. 幼兒是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確證新型冠狀病毒肺炎
均無
Q10. 最近兩周與您密切接觸者是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q11. 最近兩周是否有接觸接、武漢湖北 人員：（單選題）
有
無
Q12. 請簡述當時的行程：（填空題）
Q13. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
