Q1. 你是（單選題）

Q2. 受教育程度（單選題）

Q3. 您的家庭背景是？（單選題）

Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）

Q5. 姓名（填空題）

Q6. 今日體溫？（填空題）

Q7. 你今天的活動(dòng)軌跡？（單選題）

• 按社區(qū)居家隔離

• 居家未出行

• 市區(qū)、縣城內(nèi)出行

• 返閩途中

• 返明途中

• 出行中（具體出行軌跡）

Q8. 今日本人身體健康情況（單選題）

• 健康，無(wú)不適癥狀

• 咳嗽、胸悶、發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀

• 其他不適癥狀

Q9. 近期本人是否接觸過(guò)確診病例、疑似病例或隔離觀察人員？（單選題）

• 是，有接觸

• 否，無(wú)接觸

• 其他情況

Q10. 近期同居住家人是否接觸過(guò)確診病例、疑似病例或隔離觀察人員？（單選題）

• 是，有接觸

• 否，無(wú)接觸

• 其他情況

Q11. 本人或者同居住的人3月1日以來(lái)是否有往來(lái)湖北省、廣東省、河南省、浙江省、湖南省等疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？說(shuō)明：家居住在這幾個(gè)省份的，不屬于“往來(lái)”（單選題）

• 是

• 否

Q12. 同居住的家人是否有異常情況？（單選題）

• 是，有異常（有何癥狀）

• 否，無(wú)異常

Q13. 是否需要心理援助？（單選題）

• 是

• 否

Q14. 在線學(xué)習(xí)情況（單選題）

• 好

• 較好

• 一般

• 差

Q15. 自主學(xué)習(xí)情況（單選題）

• 好

• 較好

• 一般

• 差

Q16. 近三天是否有出行計(jì)劃？若有，請(qǐng)?zhí)罹唧w時(shí)間、地點(diǎn)？（單選題）

• 是

• 否

Q17. 其他信息（選填）（填空題）

Q18. 近14日以來(lái)是否與歸國(guó)人員接觸（單選題）

• 是

• 否