Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q2. 您家庭月收入是多少？（單選題）

Q3. 您的婚姻狀況？（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）

• 有

• 無

Q6. 你今日的身體狀況（多選題）

• 良好

• 咳嗽

• 發(fā)燒

• 胸悶

• 其他

Q7. 今日居住的詳細地址（填空題）

Q8. 健康卡其他內容是否和昨天一樣（單選題）

• 是

• 否

Q9. 請輸入您的手機號碼：（填空題）

Q10. 今日居住地址所在村居或其他鎮(zhèn)街（單選題）

• 非樂從鎮(zhèn)

• 水藤

• 大閘

• 新隆

• 樂居

• 興樂

• 東平

• 樂從鎮(zhèn)內其他村居

Q11. 是否有接觸史 （指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）

• 是

• 否

Q12. 接觸史詳細情況： （指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州人員有密切接觸的情況）（多項填空題）

• 姓名

• 與本人關系

• 性別

• 接觸地地點

• 身體狀況

Q13. 你今日的體溫是（度數）（填空題）

Q14. 同居住成員的情況2（多項填空題）

• 姓名

• 與本人關系

• 性別

• 身體狀況

Q15. 同居住成員的情況3（多項填空題）

• 姓名

• 與本人關系

• 性別

• 身體狀況

Q16. 同居住成員的情況4：（多項填空題）

• 姓名

• 與本人關系

• 性別

• 身體狀況

Q17. 同居住成員的情況：（多項填空題）

• 姓名

• 與本人關系

• 性別

• 身體狀況

Q18. 最后外出的具體情況：（多項填空題）

• 外出的地點（詳細）

• 返回的時間

Q19. 目前的所在地是：（單選題）

• 湖北省

• 佛山市內

• 溫州

• 廣東省內非佛山的其他城市

• 國內其他省（含港澳臺）

• 國外

Q20. 是否有醫(yī)學觀察史 （指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離不用填寫）（單選題）

• 是

• 否

Q21. 醫(yī)學觀察史具體情況（多項填空題）

• 隔離情況（填集中隔離/居家隔離）

• 隔離時間段（幾月幾日～幾月幾日）

• 隔離地點

• 是否接納接觸隔離告知書（填是/否）