Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 您的性別：（單選題）
Q3. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q4. 所在的班級：（填空題）
Q5. 幼兒姓名：（填空題）
Q6. 我今天的體溫（填空題）
Q7. 我今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q8. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸。）（單選題）
是
否
Q9. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q10. 目前所在地是（單選題）
湖北省
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
佛山市內(nèi)
國內(nèi)其它省份（含港澳臺）
國外
Q11. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的填否）（單選題）
是
否
Q12. 我的地理位置：（填空題）
Q13. 預(yù)計(jì)返回樂從的時(shí)間。（目前仍在順德區(qū)以外的，都必須填寫。）（填空題）
Q14. 返回樂從的交通方式：（目前仍在順德區(qū)以外的，必須填寫。）（單選題）
自駕
高鐵火車
大巴
飛機(jī)
Q15. 請選擇填表日期：（填空題）
Q16. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
