Q1. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 班別（單選題）
二（1）班
二（2）班
二（3）班
二（4）班
Q5. 學(xué)生今天體溫度數(shù)（不能填正常，數(shù)據(jù)精確到0.1，如36.5）（填空題）
Q6. 學(xué)生自身身體健康狀況（若有發(fā)熱癥狀，請(qǐng)致電班主任，謝謝?。ǘ噙x題）
良好
感冒
咳嗽
發(fā)熱
乏力
腹瀉
Q7. 出現(xiàn)異常癥狀處理地點(diǎn)（如：茂名市人民醫(yī)院）（填空題）
Q8. 診斷結(jié)果（填空題）
Q9. 今天活動(dòng)區(qū)域（若全天在家填居家，若有外出，則填寫清楚外出的時(shí)間、地點(diǎn)、乘坐的交通工具、接觸過的人員等）（填空題）
Q10. 目前居住地非茂名市區(qū)的具體地址（具體到省、市、縣區(qū)）（填空題）
Q11. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
