Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的職業(yè)?(單選題)
Q2. 您的收入?(單選題)
Q3. 填報(bào)人:(填空題)
Q4. 現(xiàn)在詳細(xì)地址:(填空題)
Q5. 你或家庭成員是否咳嗽?(單選題)
是
否
Q6. 你或家庭成員寒假期間是否曾前往過(guò)湖北?(單選題)
是
否
Q7. 你或家庭成員是否有過(guò)病例接觸史?(單選題)
是
否
Q8. 你或家庭成員是否有發(fā)熱?(超過(guò)37.3攝氏度為發(fā)熱)(單選題)
是
否
Q9. 你或家庭成員寒假期間是否有接觸過(guò)來(lái)自武漢的親戚朋友?(單選題)
是
否
Q10. 你或家庭成員是否乏力?(單選題)
是
否
Q11. 你或家庭成員是否氣喘?(單選題)
是
否
Q12. 你或家庭成員是否看過(guò)醫(yī)生?(單選題)
是
否
Q13. 與填報(bào)人關(guān)系:(填空題)
Q14. 家庭共同居住人:(填空題)
Q15. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式(填空題)