Q1. 您的年齡段?(單選題)
Q2. 您的家庭背景?(單選題)
Q3. 學(xué)生姓名(填空題)
Q4. 學(xué)生今天是否一直在東莞?(單選題)
是
否
Q5. 目前所在的城市(填空題)
Q6. 學(xué)生今天的體溫是(單位°C)(填空題)
Q7. 學(xué)生今天的身體狀況(單選題)
健康
有發(fā)熱,咳嗽等癥狀
其他
Q8. 家庭成員健康狀況(單選題)
健康
有發(fā)熱,咳嗽等癥狀
其它
Q9. 今天,您或家庭成員是否接觸過新冠肺炎確診病例、疑似病例或無癥狀感染者?(單選題)
是
否
Q10. 請您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)