Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q2. 您家庭可支配的月收入？（單選題）
Q3. 填報日期（填空題）
Q4. 所在班級（單選題）
1.1
1.2
2.1
2.2
3.1
3.2
4.1
4.2
5.1
5.2
6.1
6.2
7.1
7.2
8.1
8.2
9.1
9.2
9.3
Q5. 學生姓名（填空題）
Q6. 今日所在地（填空題）
Q7. 學生今日身體情況（多項填空題）
整體情況
體溫
Q8. 是否完成“十不、三問、一洗一戴三聯(lián)系”（單選題）
是
否
Q9. 學生本人有無出現(xiàn)咳嗽、發(fā)燒、乏力、呼吸困難等疑似新冠肺炎癥狀或新冠病毒醫(yī)學隔離的（單選題）
有
無
Q10. 是否與綿陽地區(qū)外（境外、湖北、黑龍江、北京、上海、廣東）等人員有接觸（單選題）
有
無
Q11. 聯(lián)系方式（填空題）
