Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的職業(yè)？（單選題）
Q2. 您目前的年收入？（單選題）
Q3. 請(qǐng)確認(rèn)你的地理位置（填空題）
Q4. 你現(xiàn)在在什么地方？（單選題）
廣州市
廣東省內(nèi)（廣州市外）
廣東省外（除湖北省）
湖北省內(nèi)（除武漢市）
武漢市
Q5. 你今日所在地跟昨天是否一致？（單選題）
是
否
Q6. 您的姓名：（填空題）
Q7. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q8. 寒假期間你是否經(jīng)停過(guò)湖北？（始發(fā)地點(diǎn)不在湖北，在返回途中經(jīng)過(guò)湖北境內(nèi)，并有停留史）（單選題）
無(wú)
有，經(jīng)停湖北返回廣東
有，經(jīng)停湖北未返回廣東
Q9. 放假以來(lái)是否曾去過(guò)醫(yī)院就診？（單選題）
否
是
Q10. 你現(xiàn)在有沒(méi)有出現(xiàn)咳嗽發(fā)熱等感冒病癥（單選題）
否
是
Q11. 你是否經(jīng)醫(yī)院診斷，需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察？（單選題）
否
是，要居家觀察
是，要集中觀察
Q12. 你是否凝似或確診感染了新型冠狀病毒？（經(jīng)醫(yī)院診斷，定性為疑似或確診病例）。（單選題）
否
是疑似病例（需醫(yī)院證明）
是確診病例（需醫(yī)院證明）
Q13. 你居住的小區(qū)、村莊中是否有確診新型冠狀病毒感染的病例？（多選題）
無(wú)
有確診病例
Q14. 你是否與確診人員有過(guò)親密接觸史（指與已確診人員共同生活、學(xué)習(xí)、工作或乘坐交通運(yùn)輸工具等密切接觸）（單選題）
否
是
Q15. 2月3日至今你是否經(jīng)停過(guò)溫州（始發(fā)地點(diǎn)不在溫州，在返回途中經(jīng)過(guò)溫州境內(nèi)，并有停留史）。（單選題）
無(wú)
有，經(jīng)停溫州返回廣東
有，經(jīng)停溫州未返回廣東
Q16. 你今天進(jìn)行了多長(zhǎng)時(shí)間的體育鍛煉（單選題）
少于半小時(shí)
半小時(shí)至1小時(shí)
1小時(shí)以上
Q17. 學(xué)校不鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生復(fù)工,你是否準(zhǔn)備復(fù)工?（單選題）
否,繼續(xù)在家等學(xué)校通知疫情解除,再找工作或復(fù)工
是,準(zhǔn)備復(fù)工, 按學(xué)校要求提供材料給班主任審核
Q18. 聯(lián)系方式（填空題）
