Q1. 您的家庭居住地是?(單選題)
Q2. 您的月收入是?(單選題)
Q3. 您的最高學(xué)歷(含目前在讀)是?(單選題)
Q4. 日期(填空題)
Q5. 班級(填空題)
Q6. 姓名(填空題)
Q7. 是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸?(單選題)
是
否
Q8. 是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例?(單選題)
是
否
Q9. 本人體溫 昨日中午體溫+今天早上體溫 (36.5/36.5)(填空題)
Q10. 同住人員數(shù)(填空題)
Q11. 家庭成員1體溫(填空題)
Q12. 家庭成員2體溫(填空題)
Q13. 家庭成員3體溫(填空題)
Q14. 家庭成員4體溫(填空題)
Q15. 同住人員是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸?(單選題)
是
否
Q16. 同住人員是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例?(單選題)
是
否
Q17. 本人現(xiàn)住址(填空題)
Q18. 今天居住地與昨天是否有變化?(單選題)
是
否
Q19. 其他需要說明的異常情況(填空題)