Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 教育程度（單選題）
Q4. 發(fā)生時間（填空題）
Q5. 班級（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q10. 請說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q11. 發(fā)生時間（填空題）
Q12. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q13. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q14. 姓名（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q16. 接觸的時間（填空題）
