Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您目前的居住地？（單選題）
Q3. 所在的班級(jí)是（填空題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q6. 今日居住的詳細(xì)地址（填空題）
Q7. 健康卡其他內(nèi)容是否和昨天一樣（單選題）
是
否
Q8. 今日居住地址所在村居或其他鎮(zhèn)街（填空題）
Q9. 你今天的體溫（填空題）
Q10. 是否有接觸史（指未到湖北、溫州，但與來(lái)自湖北、溫州的人員有密切接觸）（多選題）
是
否
Q11. 接觸史詳細(xì)情況（指未到湖北、溫州，但與來(lái)自湖北、溫州的人員有密切接觸的情況）（多選題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
接觸地點(diǎn)
身體狀況
Q12. 同居住成員的情況（多選題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
身體狀況
姓名2
與本人關(guān)系2
性別2
身體狀況2
姓名3
與本人關(guān)系3
性別3
身體狀況3
Q13. 最后外出的具體地址（指離開(kāi)佛山）（多選題）
有
無(wú)
Q14. 外出的具體情況（多選題）
最后外出的地點(diǎn)
返回的時(shí)間
Q15. 目前的所在地是（多選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國(guó)內(nèi)其他省（含港澳臺(tái)）
國(guó)外
Q16. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的不用填寫）（多選題）
是
否
Q17. 醫(yī)學(xué)觀察史具體情況（多選題）
隔離情況
隔離時(shí)間段（幾月幾日至幾月幾日）
隔離地點(diǎn)
是否接收隔離解除告知書
Q18. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
